事故經(jīng)過：2003年8月27日，在南寧一家塑料廠工作的韋某、黃某因身體不適，到自治區(qū)職業(yè)病防治研究所就診。醫(yī)生對他們的尿中代謝產(chǎn)物進(jìn)行了檢測，發(fā)現(xiàn)韋某尿中錫含量0．076毫克/升、黃某尿中錫含量0．084毫克/升。根據(jù)患者職業(yè)史、生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境檢測結(jié)果、患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，2003年11月10日，自治區(qū)職業(yè)病診斷組確診韋某、黃某兩人為“職業(yè)性急性輕度三烷基錫中毒”。據(jù)此，自治區(qū)職業(yè)病防治研究所將中毒情況報(bào)告給了自治區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所。

　　事故原因：自治區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所會同自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心，對該廠生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行了調(diào)查，在塑料加工生產(chǎn)過程中，對有可能產(chǎn)生的有害化合物及其有害因素進(jìn)行了檢測，發(fā)現(xiàn)該廠生產(chǎn)車間低矮陳舊，采光通風(fēng)不良，無通風(fēng)防塵設(shè)施，生產(chǎn)過程中存在職業(yè)危害因素。

　　事故教訓(xùn)：該廠工人工作崗位無固定性，作業(yè)工人均未進(jìn)行過崗前職業(yè)健康檢查。崗中職業(yè)性健康檢查除了部分作業(yè)工人進(jìn)行過一次外，基本上未進(jìn)行過；該廠的各種職業(yè)衛(wèi)生管理制度及健康監(jiān)護(hù)制度未能建立，工藝簡陋，廠房陳舊，衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施不完善，個人防護(hù)用品配備不全，惡劣的工作環(huán)境對作業(yè)工人存在潛在的職業(yè)衛(wèi)生安全及健康危害隱患。