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???? 職業(yè)性肺部疾病是指一類(lèi)由吸入職業(yè)性有害因素引起的，以呼吸系統(tǒng)損傷為主的全身性疾病。常見(jiàn)的職業(yè)性肺部疾病有塵肺、職業(yè)性哮喘、棉塵病、職業(yè)性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎及職業(yè)性肺部腫瘤等。?
??? 塵肺
??? 一、概況
??? 塵肺是由長(zhǎng)期吸入粉塵而發(fā)生的，以肺部進(jìn)行性纖維組織增生為特征的
??? 塵肺是流行范圍最廣、嚴(yán)重危害接塵工人身體健康的職業(yè)病。據(jù)國(guó)際勞工組織(ILO)的資料，印度塵肺患病率為55％，拉美國(guó)家37％，美國(guó)100多萬(wàn)接塵工人中約10萬(wàn)人可能患?jí)m肺。目前，我國(guó)接塵工人超過(guò)600萬(wàn)，累計(jì)檢出塵肺病人達(dá)558624例，已死亡133226例，病死率為23．90％，現(xiàn)存活425392例；另外，有可疑塵肺者60多萬(wàn)，每年新發(fā)生塵肺病人1．5～2萬(wàn)例。塵肺人數(shù)占我國(guó)職業(yè)病總病例數(shù)的79．55％，由塵肺造成的死亡人數(shù)已超過(guò)工傷死亡數(shù)。塵肺造成了巨大的社會(huì)影響和經(jīng)濟(jì)損失，影響到勞動(dòng)力資源和國(guó)家建設(shè)的持續(xù)發(fā)展。做好塵肺的防治工作刻不容緩。
??? 二、粉塵與塵肺
??? 塵肺由吸入粉塵引起是無(wú)疑的，但不是所有的粉塵都可引起塵肺。目前，確認(rèn)能引起塵肺的粉塵有矽塵、矽酸鹽塵(如石棉塵、云母塵、滑石塵等)、炭粉塵(如煤塵、碳黑塵、石墨塵、活性炭塵等)、金屬塵(如鋁塵)。矽塵是生物學(xué)活性最強(qiáng)，對(duì)人體危害最嚴(yán)重的粉塵。一些粉塵吸入后并不引起塵肺，如鐵塵、錫塵、鋇塵等引起的是粉塵沉著癥，木塵、谷物塵、動(dòng)物蛋白塵等有機(jī)粉塵可引起支氣管哮喘，發(fā)霉干草、蘑菇孢子、甘蔗等粉塵則引起過(guò)敏性肺泡炎。致塵肺的粉塵引起塵肺還與粉塵粒徑大小、粉塵的濃度、粉塵的形態(tài)和表面活性等有關(guān)，只有那些粉塵粒徑<5um的呼吸性粉塵才能進(jìn)入肺泡起生物學(xué)作用，只有吸入的粉塵達(dá)到一定濃度才能發(fā)病，粉塵濃度與疾病發(fā)生有明確的量效關(guān)系。
??? 三、職業(yè)與塵肺
??? 塵肺發(fā)生于工作中與產(chǎn)生粉塵的行業(yè)，最常見(jiàn)的有礦山開(kāi)采、建筑材料、鋼鐵冶煉、機(jī)械加工、道路修筑、水電建設(shè)等行業(yè)。常見(jiàn)的工種有礦山采掘、隧道挖掘、巖石開(kāi)采、石料粉碎和加工、翻砂、清砂、噴砂除銹、玻璃和陶瓷配料、電焊、碳黑生產(chǎn)、石棉加工、粉塵運(yùn)輸?shù)取?
??? 四、我國(guó)法定塵肺名單
??? 根據(jù)衛(wèi)生部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部2002年4月18日頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)<職業(yè)病目錄>的通知》中列出的塵肺有：矽肺，煤工塵肺，石墨塵肺，碳黑塵肺，石棉肺，滑石塵肺，水泥塵肺，云母塵肺，陶工塵肺，鋁塵肺，電焊工塵肺，鑄工塵肺，根據(jù)《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》和《塵肺病理診斷標(biāo)準(zhǔn)》可診斷的其他塵肺。
??? 五、塵肺發(fā)病機(jī)制
??? 機(jī)體吸入粉塵后為什么能發(fā)生塵肺，即塵肺的發(fā)病機(jī)制，曾提出過(guò)多種學(xué)說(shuō)，但至今仍不完全清楚。一般認(rèn)為粉塵被吸入后，巨噬細(xì)胞吞噬粉塵，吞噬細(xì)胞成為塵細(xì)胞，由于粉塵的毒性作用，在酶的參與下，細(xì)胞本身消化死亡，細(xì)胞內(nèi)的粉塵又游離出來(lái)為又一巨噬細(xì)胞吞噬，繼而又死亡，如此循環(huán)往復(fù)，導(dǎo)致大量巨噬細(xì)胞死亡，并釋放出多種細(xì)胞因子，為腫瘤壞死因子(FNfa)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)、白細(xì)胞介素(IL1、IL6)、表皮細(xì)胞因子(EGF)等，最終形成肺組織纖維化。
??? 六、塵肺病理改變
??? 主要的病理改變可歸納為巨細(xì)胞型肺泡炎、粉塵性肉芽腫和肺纖維化3種。巨細(xì)胞型肺泡炎是機(jī)體吸入粉塵后的早期反應(yīng)，由多形核白細(xì)胞、多核異物巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜伊紅細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞構(gòu)成。繼之形成粉塵性肉芽腫，它是以塵細(xì)胞為主，與淋巴細(xì)胞、多形核白細(xì)胞等炎性細(xì)胞共同構(gòu)成的。肺纖維化為最后環(huán)節(jié)，一種是塵斑，為伴有呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張的塵細(xì)胞纖維灶，另一種是以膠原纖維為主，細(xì)胞成份為輔的結(jié)節(jié)病灶。淋巴間隙、毛細(xì)淋巴管、腺泡間隔、小葉間隔、胸膜下等肺組織中的粉塵，則形成區(qū)域性或彌漫性間質(zhì)纖維化。
??? 七、塵肺臨床表現(xiàn)
??? 塵肺的臨床表現(xiàn)與塵肺病變程度及是否有合并癥有關(guān)。最常見(jiàn)的癥狀有咳嗽、咯痰、胸疼、氣短、心悸，亦可有咯血、乏力等。單純Ⅰ期塵肺患者常無(wú)明顯癥狀。Ⅲ期患者常有明顯的呼吸困難，甚至發(fā)紺、端塵呼吸等。如合并肺部感染，則可有體溫升高等。
??? 需要指出的是，一般臨床化驗(yàn)多無(wú)特殊改變，粘蛋白、銅蘭蛋白、膠原蛋白、溶菌酶、尿羥脯氨酸等特殊化驗(yàn)可有改變，在實(shí)驗(yàn)研究中常被采用，但缺乏特異性，不能作為塵肺診斷和病情判斷的依據(jù)。
??? 肺功能測(cè)定對(duì)了解塵肺患者的病情有一定幫助，隨著病變進(jìn)展，肺功能逐漸減低。肺功能測(cè)定對(duì)塵肺患者的勞動(dòng)能力鑒定是不可少的項(xiàng)目。肺功能測(cè)定結(jié)果對(duì)塵肺的診斷無(wú)幫助。
??? 八、塵肺胸部X線(xiàn)主要表現(xiàn)
??? 胸部X線(xiàn)檢查是發(fā)現(xiàn)和診斷塵肺的主要手段。檢查方法以胸部平片攝影為主，體層攝影、CT檢查、核磁共振等對(duì)塵肺診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值。塵肺的胸部X線(xiàn)主要表現(xiàn)可歸納為小陰影、大陰影、胸膜斑3類(lèi)，另外尚有肺門(mén)和肺紋理改變。
??? 1．小陰影。其陰影大小不超過(guò)10mm，可分為圓形小陰影形和不規(guī)則形小陰影二類(lèi)。圓形陰影的形態(tài)呈圓形或類(lèi)似圓形，根據(jù)陰影直徑大小可分為p(直徑<1．5mm)、q(直徑1．5～3．0mm)、r(直徑3．0～10．0mm)。不規(guī)則形小陰影，其為一群粗細(xì)、長(zhǎng)短、形態(tài)不一的致密陰影，它們可以相互不連接，亦可雜亂無(wú)章地交織在一起呈網(wǎng)狀，有時(shí)可成蜂窩狀，按其寬度可分為S(寬度<1．5mm)，t(寬度1．5～3．0mm)，u(寬度3．0～10．0mm)
??? 2．大陰影。是指最長(zhǎng)徑超過(guò)10mm的陰影，可呈長(zhǎng)條形、圓形或橢圓形。
??? 3．胸膜斑。塵肺可有不同程度的胸膜增厚、粘連及鈣化等改變。當(dāng)限局胸膜厚度大于3mm時(shí)稱(chēng)胸膜斑。胸膜斑在石棉肺的診斷中具有十分重要的價(jià)值，在以不規(guī)則形小陰影改變?yōu)橹鞯氖薹卧\斷中，當(dāng)肺部改變?yōu)镺+時(shí)，如兩側(cè)胸壁出現(xiàn)限局性胸膜斑，即可診斷為Ⅰ期石棉肺。
??? 4．肺門(mén)改變。塵肺早期可見(jiàn)肺門(mén)陰影增大增密，有時(shí)可見(jiàn)腫大的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)鈣化亦是常見(jiàn)的表現(xiàn)。肺門(mén)可移位。晚期可見(jiàn)肺門(mén)殘根現(xiàn)象。
??? 5．肺紋理改變。塵肺早期即可見(jiàn)紋理增強(qiáng)、變粗、變形，隨后逐漸減少，甚至消失。
??? 九、塵肺的診斷
??? 塵肺診斷主要依據(jù)詳實(shí)可靠的生產(chǎn)性粉塵接觸史，現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料，如：生產(chǎn)場(chǎng)所空氣中粉塵濃度、粉塵性質(zhì)、防護(hù)設(shè)施等，技術(shù)質(zhì)量合格的X射線(xiàn)后前位胸片或病理組織切片等資料，另外需排除其它肺部類(lèi)似疾病。
??? 1．X射線(xiàn)胸部表現(xiàn)分期
??? (1)無(wú)塵肺，代號(hào)[0]，X射線(xiàn)胸片無(wú)塵肺表現(xiàn)或表現(xiàn)不夠診斷為Ⅰ者。
??? (2)一期塵肺，代號(hào)[1]，有總體密集度Ⅰ級(jí)的小陰影，分布范圍至少達(dá)到兩個(gè)肺區(qū)。
??? (3)二期塵肺，代號(hào)[Ⅱ]，有總體密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)；或有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到四個(gè)肺區(qū)。
??? (4)三期塵肺，代號(hào)[Ⅲ]，有大陰影出現(xiàn)，其長(zhǎng)徑不小于20mm，短徑不小于10mm。
??? 2．病理診斷分期
??? (1)無(wú)塵肺。僅見(jiàn)肺及肺引流區(qū)淋巴結(jié)出現(xiàn)粉塵反應(yīng)；或出現(xiàn)塵肺病變，但不夠診斷Ⅰ期塵肺。
??? (2)Ⅰ期塵肺。a．全肺各切面塵肺結(jié)節(jié)總數(shù)在20個(gè)以上，或10個(gè)以上，伴接近1級(jí)／1度纖維化。b．塵性彌漫性纖維化1級(jí)／1度以上。c．全肺塵斑氣腫面積占50％以上。
??? (3)Ⅱ期塵肺。a．全肺各切面塵肺結(jié)節(jié)總數(shù)在50個(gè)以上；或20個(gè)以上，伴1級(jí)／1度以上彌漫性纖維化。b．塵性彌漫性纖維化2級(jí)／2度以上。c．全肺塵斑-氣腫面積占75％以上。
??? (4)Ⅲ期塵肺。a．肺內(nèi)出現(xiàn)塵性塊狀纖維化，并伴有Ⅰ期以上塵肺病變基礎(chǔ)。b．塵肺彌漫性纖維化3級(jí)／3度以上。
??? 病變符合上述各期中a、b、c之一者即可作出相應(yīng)的病理診斷。
??? 需要說(shuō)明的是，塵肺胸部X射線(xiàn)表現(xiàn)分期與病理診斷分期不是一個(gè)