1 引 言
在復雜工業(yè)系統(tǒng)中，隨著設備(硬件和軟件) 可靠性不斷提高，由人的因素而誘發(fā)的事故已成為其最主要的事故源之一[1 ] 。人因可靠性分析(HRA ，Human Reliability Analysis) 是預防和減少復雜工業(yè)系統(tǒng)中人因失誤的有效方法。HRA 方法中人的失誤率預測技術( THERP ，? Technique for Human ErrorRate Prediction) 以及事故序列評估程序[2 ] (ASEP ，Accident Se2quence Evaluation Program) 方法對于班組人誤的分析考慮了主控室值長監(jiān)督作為一個恢復因子(RF ，Recovery Factor) ，這種考慮并未詳細追溯班組成員內(nèi)部因為聯(lián)絡，分工和“群體思維”傾向可能造成的失誤，對HRA 中的班組人誤分析缺乏筆者試圖分析班組失誤的產(chǎn)生過程以及其行為形成因子(PSF ，Performance ShapingFactor) ，以使大規(guī)模復雜工業(yè)系統(tǒng)中的HRA 能夠更加發(fā)展完善，為班組人誤分析量化提供定性基礎。
2 復雜工業(yè)系統(tǒng)與班組人因失誤產(chǎn)生
2．1 復雜工業(yè)系統(tǒng)
復雜工業(yè)系統(tǒng)具有以下基本特征[3 ] :
(1) 人機界面復雜性，即人機接口多樣，人員多元化。
(2) 信息復雜性，即信息顯示方式多樣性，信息量大，信息變化快。
(3) 動態(tài)特征復雜性，即系統(tǒng)的層次性、關聯(lián)性復雜。
(4) 環(huán)境不確定性復雜性，包括物理、組織、社會、心理等環(huán)境;
(5) 操作復雜性，系統(tǒng)主要運行特征為監(jiān)視、確認、控制，應急狀態(tài)下的操作負荷數(shù)倍于正常的操作負荷。核電廠、石油化學工廠、飛機、鐵路等均為典型的復雜工業(yè)系統(tǒng)。人在工業(yè)系統(tǒng)中的生產(chǎn)活動往往是由班組成員集體完成的，班組運作可以提供相互的支持與幫助，合理分工可以提高效率與質(zhì)量，這在復雜工業(yè)系統(tǒng)中尤其顯著。班組運作可以探查與恢復人的失誤，亦可以產(chǎn)生失誤，主要的原因是所謂的“群體思維”。其背面的原因往往是班組成員把為了維系良好的人際關系置于找尋最佳決策方案之上，因而可能導致錯誤結果。因此在以班組為出發(fā)點考慮人的失誤時，不但要考慮他們?nèi)绾萎a(chǎn)生失誤，而且要考慮為什么沒有糾正失誤和人際關系是如何引起失誤發(fā)生的。
2．2 班組人因失誤產(chǎn)生
班組人因失誤(team error) 是Reason 定義的“人的失誤”的形式之一[4 ] 。Reason 將人的失誤分為3 種類型:錯誤(mis2take) 、過失(lapse) 和疏忽(slip) 。錯誤一般產(chǎn)生于計劃和決策過程之中，疏忽基本上發(fā)生在操作動作的執(zhí)行過程中。前二者失誤與“群體思維”的聯(lián)系 較為密切，后者與單一成員的活動聯(lián)系更多。班組失誤產(chǎn)生過程(error2making process) 如圖1 所示，其中個人失誤與共享失誤含義如下:
